様式第3号(第9条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

施設長　　　　　　　　　　印

病後児保育事業利用決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました病後児保育事業の利用について次のとおり決定しましたので通知します。

児童氏名	　	男・女	保護者との続柄	　	
生年月日	　　　　年　　月　　日(　　歳　　か月)	
利用日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
利用料金等	利用料金1日　　　　円×　　日＝　　　　　円
給食費1日　　　　円×　　日＝　　　　　円　　計　　　　　　円	
保護者氏名	氏名

住所　　　　　　　　　　　　　　　　電話	

　(注意事項)
　　1　施設の利用に当たっては、児童の健康状態を詳細に施設側に伝えてください。
　　2　利用日時を厳守してください。
　　3　施設側の規則を厳守してください。