別記
様式第1号(第8条関係)

登録番号：No.　　
病後児保育事業利用登録申請書

　（宛先）えびの市長
年　　月　　日　　

　次のとおりえびの市病後児保育事業への登録を申請します。
　なお、本事業を円滑に実施するため、記載した個人情報を貴職及び実施施設が利用することについて、承諾します。

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　
	
(フリガナ)
児童氏名	生年月日・年齢	性別	血液型	
　	年　　月　　日生
(　　歳　　か月)	男・女	型　
(RH＋・－)	
入所施設・学校等	かかりつけの医療機関名	
　	電話　　　　　　　　　　	
妊娠中の状態	異常なし・あり(妊娠中毒症・強いつわり・その他)	
分娩時の状態	異常なし・あり(帝王切開・吸引・骨盤位・その他)	
出生時の状態	異常なし・あり(仮死・けいれん・黄疸・その他)	
出生時の記録	身長　　　cm　体重　　　g　未熟児(在胎週数　　週)	
栄養法	哺乳方法：母乳・人口・混合　　　離乳開始　　か月	
発達の様子	首のすわり	か月　	はいはい	か月　	
	寝返り	か月　	つかまり立ち	歳　か月　	
	ひとり座り	か月　	ひとり歩き	歳　か月　	
	初語(意味のあることば)	歳　　　　か月	
予防接種を受けた日	ポリオ	1回　　　　　　　　　2回	
	三種混合	第1期1回　　　　　2回　　　　　3回
第1期追加	
	日本脳炎	第1期1回　　　　　2回
第1期追加　　　　第2期	
	BCG	　	水ぼうそう	　	
	MR(麻しん・風しん)	第1期　　　　　　　第2期	
既往歴	麻しん(はしか)	歳　か月	おたふくかぜ	歳　か月	
	風しん	歳　か月	手足口病	歳　か月	
	水ぼうそう	歳　か月	伝染性紅斑	歳　か月	
	けいれん(ひきつけ)	なし・あり
原因(詳しく)：	
	その他(大きな病気やけが)	傷病名：(　　　　　　　　　　)
経過：	
起こしやすい病気等	風邪・下痢・じんましん・鼻出血・脱臼・アトピー性皮膚炎・ぜんそく・鼻炎
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
食物アレルギー	なし・あり
(牛乳・小麦・大豆・肉・魚介類・その他　　　　　　　　　　)	
その他のアレルギー	なし・あり
(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
使っている食事用具	スプーン・フォーク・はし・哺乳びん・マグマグ・コップ
その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
偏食の有無	なし・あり
(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
睡眠	起床：　　時　昼寝：　　時～　　時　就寝：　　時	
排泄の自立	排尿	トイレ・おまる・おむつ	
	排便	トイレ・おまる・おむつ	
食事制限	(食事制限の指示を医師から受けている場合、具体的に記入してください。)	
服薬	(ぜんそく、アトピー性皮膚炎、けいれん等で、常時内服している薬があれば、内服時間も含め具体的に記入してください。)	
その他	(体質や性格、くせなど心配なこと、配慮してほしいことがあれば具体的に記入してください。)