様式第１２号(第１８条関係)

活動実績書（　　　年度）

　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名      (　   　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　児童クラブ名  (  　     　　　　　)

１　　業務場所　　　　　(　　　　　　　　　　　　　              　　)

２　　開所期間　　　　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日

３　　開所日数　　　　　(　　　　)日

４　　開所時間　　　　　平日　　　　時～　　　　時　(　　)時間

　　　　　　　　　　　　長期休業期間　 　  時～　　　　 時　(　　)時間

５　　放課後児童支援員　(　　　　)人　資格名(　　　　　　　　　　　　)

６　　補助員　　　　　　(　　　　)人

７  　障がい児受入に伴う放課後児童支援員 　　　(　　　　)人

８  　その他