様式第３号（第３条関係）

　	

助産施設入所承諾書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　え福発第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

えびの市福祉事務所長　　　　　　　印　　

　　申込みのありました助産施設への入所について、次のとおり承諾します。	
入所する妊産婦の氏名	　	
入所する助産施設の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
出産予定日	　　年　　月　　日予定	
徴収金及び納入方法	徴収金	　	
	納入方法	　	

　(備考)
　1　徴収金について変更のあった場合はその旨通知いたします。
　2　助産施設入所申込書の記載事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届けてください。
　3　助産施設への入所が適当と認められなくなった場合には助産の実施を解除致します。