別記
様式第１号（第２条関係）	
助産施設入所申込書
　　　年　　　　月　　　　日　　
　　　　
	　　　　　　　　　　　　　　　　　妊産婦住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
（宛先）えびの市福祉事務所長	

　　助産施設への入所につき次のとおり申込みます。
　　市が利用者負担額の決定のため、世帯情報を閲覧すること及び市町村民税の情報（同一世帯者を含む）
　等資格調査、確認を行うことを承諾します。
入所を希望する助産施設名	第一希望	
	第二希望	
出産予定日	　　　年　　月　　日	
助産の実施を希望する理由	　	

　　〇妊産婦の家庭の状況
区分	ふ　　り　　が　　な
氏　　　　 　　名	妊産婦との続柄	生年月日	性別	職業	課税の有無	個人番号	備考	
						本年度分市町村民税	前年分所得税			
妊産婦の世帯員	　	本人	　		　	有・無	有・無	　		
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　		
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　		
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　		
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　		
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　		
生活保護の状況	適用なし　　適用あり(　　　　年　　月　　日保護開始)	
社会保険の加入状況	加入の有無	有・無	保険の種類	　	出産育児一時金の額	　	
	被保険者の記号	　	番号	　	被保険者名	　	
　
　(備考)　　1　この入所申込書は、妊産婦が次の点に注意し記入の上、提出して下さい。
　　　　　　2　申込書に徴収額決定のために必要な事項に関する書類(課税証明書等)を添付して下さい。
　　　　　　3　「助産の実施を必要とする理由」の欄は、保健上入院助産を受けることが必要であることに
　　　　　　　ついて、その具体的な状況(例えば、住宅が狭い等)を記入して下さい。
　　　　　　4　「妊産婦の世帯員」の欄は、妊産婦本人及び妊産婦の配偶者、同居している親族等の全員に
　　　　　　　ついて記入するとともに、「課税の有無」等の欄は、該当するものを〇で囲んで下さい。
　　　　　　5　「社会保険の加入状況」の「加入の有無」欄は、該当するものを〇で囲んで下さい。
　　　　　　6　「個人番号」の欄は、世帯員のマイナンバー(12桁)を記入して下さい。
　　　　　　7　備考欄については、健康状況等入院助産の実施につき参考となるべき事項を記入して下さい。