様式第５号（第３条関係）

母子生活支援施設入所承諾書
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　え福発第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
	
　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　えびの市福祉事務所長　　　　　　　印

　　申込みのありました母子生活支援施設への入所について、次のとおり承諾します。

	
入所する保護者及びその監護する児童の氏名	保護者名(　　　　　　　　　　　　　　　　)
児童名　(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
入所する母子生活支援施設の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
母子保護の実施期間	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日	
徴収金の月額及び納入方法	月額	　	
	納入方法	　	

　(備考)
　1　徴収金について変更のあった場合はその旨通知いたします。
　2　母子生活支援施設入所申込書の記載事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届けてください。
　3　母子生活支援施設への入所が適当と認められなくなった場合には母子保護の実施を解除致します。