様式第１１号（第３３条関係）
口座振込申出表示	
金融機関名		
預金の種類		
		
フリガナ		

	
	
            　   請  求  金  額 
	 　億

	 　千

	 　百

	 　十

	 　万

	 　千

	 　百

	 　十

	 　円

	
委託業務の名称	
                                                 	
履　行　場　所	
	
	自　　　　　年　　　月　　　日
至          年　　　月　　　日	
	一金　　　　　　　　　　　　円	

　上記のとおり保証事業者の保証証書を添えて前払金を請求します。

              年　　月　　日

                              受注者　住　　　　所
                                    　商号又は名称
                                                        印

    発注者  えびの市長  　　         様