様式第１０号（第３１条関係）
口座振込申出表示	
金融機関名		
預金の種類		
		
フリガナ		

業　務　委　託　料　請　求　書	
	
            　   
  
	 　億

	 　千

	 　百

	 　十

	 　万

	 　千

	 　百

	 　十

	 　円

	
委託業務の名称	
                              	
履　行　場　所	
	
	自　　 　　　年　　　月　　　日
至           年　　　月　　　日	
	
年　　　月　　　日	
	
年　　　月　　　日	
	
年　　　月　　　日	
業務委託料
の金額	一金　　　　　　　　　　　円	

内

訳	 	一金               　　円	
	 	一金               　  円	
	 損害賠償責任額	一金               　  円	
	 	一金             　    円	
	 	一金              　   円	

  上記業務の完了検査及び引渡しを終了しましたので、業務委託料を請求します。

              年　　月　　日

                              受注者　住　　　　所
                                    　商号又は名称
                                                        印
　　
発注者  えびの市長           様