様式第１０号の２（第３１条関係）
口座振込申出表示（受任者）		口座振込申出表示（受注者）	
金融機関名			金融機関名		
預金の種類			預金の種類		
					
　フリガナ			　フリガナ		

業　務　委　託　料　請　求　書［代理受領］	
	
            　   
  
	 　億
	 　千
	 　百
	 　十
	 　万
	 　千
	 　百
	 　十
	 　円
		
	うち受任者受領額　一金　　　　　　　　　　円
    受注者受領額  一金　　　　　　　　　　円		
委託業務の名称	
                              	
履　行　場　所	
	
	自　　 　　　年　　　月　　　日
至           年　　　月　　　日	
 	年　　　月　　　日	
 	年　　　月　　　日	
 	年　　　月　　　日	
代理受領の受任者	              　　　　　　　　　銀行・農協・金庫・その他	
業務委託料の金額	一金　　　　　　　　　　　 　円	
内

訳	 	一金               　　円	
	 	一金               　  円	
	 損害賠償責任額	一金               　  円	
	 	一金             　    円	
	 	一金              　   円	

  上記業務の完了検査及び引渡しを終了しましたので、業務委託料を請求します。
なお、業務委託料の受領は、上記代理受領の受任者を請負人の代理人としてください。
              年　　月　　日
                             受注者　住　　　所
                                    　商号又は名称
                                                        印
　　発注者　えびの市長　　　         様
	
（注）第３７条第１項に規定する発注者の承諾を得たことを示す書類の写しを添付してください。