様式第１２号の３（第36条関係） 
口座振込申出表示	
金融機関名		
預金の種類		
		
フリガナ		

業務委託料部分払請求書	
	
            　   
 
	 　億

	 　千

	 　百

	 　十

	 　万

	 　千

	 　百

	 　十

	 　円

	

委託業務の名称

	

履　行　場　所

	
	自　　　　　年　　　月　　　日
至          年　　　月　　　日	
	一金　　　　　　　　　　　　円	
指定部分等の
完了年月日	

             年　　　月　　　日
	
指定部分等の
完了検査年月日	

             年　　　月　　　日
	
指定部分等の
引渡年月日	

             年　　　月　　　日

　　指定部分等に係る業務の完了検査及び引渡しを終了しましたので、当該部分
　に係る業務委託料を請求します。

              年　　月　　日

                              受注者　住　　　　所
                                    　商号又は名称
                                                        印　　　
　発注者　えびの市長             様