様式第１２号の４（第３６条関係）
口座振込申出表示（受任者）		口座振込申出表示（受注者）	
金融機関名			金融機関名		
預金の種類			預金の種類		
					
　フリガナ			　フリガナ		

業務委託料部分払請求書［代理受領］	
	
            　   
 
	 　億

	 　千

	 　百

	 　十

	 　万

	 　千

	 　百

	 　十

	 　円

	

               　うち受任者受領額　一金                            　円
　　　　　　　　　　 受注者受領額　一金                            　円	

	

履　行　場　所

	

履　行　期　間
	自　　 　　　年　　　月　　　日
至           年　　　月　　　日	

業務委託料
	
一金  　             　  円

	
           　年　　　月　　　日

	
           　年　　　月　　　日

           　年　　　月　　　日
	
代理受領の受任者	                             　　銀行・農協・金庫・その他	

 　 指定部分等に係る業務の完了検査及び引渡しを終了しましたので、当該部分
に係る業務委託料を請求します。
　　なお、業務委託料の受領に当たっては、上記代理受領の受任者を受注者の代
理人としてください。

              年　　月　　日

                              受注者　住　　　　所
                                    　商号又は名称
                                                        印　　　

　　発注者  えびの市長         　　　 様
	
（注）第３７条第１項に規定する発注者の承諾を得たことを示す書類の写しを添付してください。